NBSP2021 GOU GOU NIKITA ナンバー

フォーム入力後、送信頂いた直後にご記入いただいたメールアドレス宛に自動確認メールが届きます。届かない場合はご入力ミスの可能性がございますので、必ずE-mailは、ご入力後に再確認をお願いします。

迷惑メール防止機能をお使い頂いている方は、登録をする前に、info@dansport.jp
からのメールが受信できるように設定をご確認ください。
設定方法に関しては、各プロバイダー、及び各携帯電話会社にご確認ください。

印は必須項目です

【参加条件】
①全年齢対象です。
②18歳未満は保護者の承諾が必要となります。
③レッスン・リハーサルに必ず参加出来る方。
1月 10日(日)17:00~18:30@STUDIO FLEX 広島校
1月 10日(日)18:30~20:00@STUDIO FLEX 広島校
1月 17日(日)10:00~11:30@STUDIO FLEX 広島校
1月 24日(日)15:00~16:30@別会場
1月 31日(日)10:00~11:30@STUDIO FLEX 広島校
2月 7日(土)10:00~11:30@STUDIO FLEX 広島校

④NUMBER SPECIAL 2021の当日2月14日(日)に参加可能な方。

⑤心身ともに健康な方。

【募集期間】 1月9日(土)18:00まで

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 ※自動返信メールに出演費振込先が書いていますので、
  必ずフォーム入力前にメール受信設定を行ってください。
 ※gmail等、パソコンメールアドレスをお持ちの方はできるだけ
  携帯アドレスではなくパソコンメールアドレスを入力ください。
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氏名:

(記入例:山田 太郎)
※姓と名の間は全角スペースを入れてください。

フリガナ:

(記入例:ヤマダ タロウ)
※姓と名の間は全角スペースを入れてください。

性別:

生年月日:

職業:※2020年12月現在のものを選択して下さい


年齢:
所属※所属がない場合、ビジターを選んでください。


FLEX入会希望:
※ビジターまたは、ダンスポート会員は、
 FLEXへの入会手続きをされていない場合、FLEX非会員のレッスン料金となります。


電話番号:
※休講等のご連絡をさせていただく場合がありますので、連絡のつきやすい番号をご入力下さい。
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メール:
 

緊急連絡先:
※万が一のケガなどの場合に備え、本人様以外で保護者の方など連絡がつく番号をご入力下さい。
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『NUMBER SPECIAL 2021 GOU GOU NIKITA ナンバー』への参加に同意いたします
 

 備考: