DANSPORT NEXT合同体験会 ※印は必須項目です 4/13(日)@西区民文化センター(音楽室)にて社会人向けダンス体験会を開催! ≪日にち≫ 4月13日(日) ≪場所≫ 西区民文化センター(音楽室)(広島市西区横川新町6-1) ≪時間≫ 17:00-18:00 ※必ずフォーム入力前にメール受信設定を行ってください。 ※gmail等、パソコンメールアドレスをお持ちの方はできるだけ 携帯アドレスではなくパソコンメールアドレスを入力ください。 ※氏名: (記入例:山田 太郎) ※姓と名の間は全角スペースを入れてください。 ※フリガナ: (記入例:ヤマダ タロウ) ※姓と名の間は全角スペースを入れてください。 ※性別: 女性 男性 ※生年月日: 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 ※職業: 大学生 大学院生 社会人 ※希望クラス: ①17時~18時 DPN合同体験会 ※区分: 非会員 DANSPORT会員 ※ダンスポートを知ったきっかけ: 知人の紹介 知人からもらったフライヤーをみて ネット(ホームページ) Instagram Facebook Twitter チラシ・フライヤー 呉みなと祭を見て フラワーフェスティバルを見て PTCなど学校行事 その他イベント等 新聞 フリーペーパー TV ラジオ FLEXから 「知人の紹介」の方は紹介者のお名前をご記入ください: ※電話番号:休講等のご連絡をさせていただく場合がありますので、連絡のつきやすい番号をご入力下さい。 - - ※メール: ※緊急連絡先:※万が一のケガなどの場合に備え、本人様以外で保護者の方など連絡がつく番号をご入力下さい。 - - 備考: